cap-kのフライトログ:報道記者には書けない辛口コメント

 

埼玉県防災ヘリ事故の続編

 

同種の航空機事故は昨年9月20日、26日このブログに投稿した岐阜県防災ヘリ事故と同じである。去年の事故を教訓とすれば当然避けられた事故と言える。

当局者の怠慢ではないだろうか。防災ヘリが危険で困難な使命を担っていることに異論は無いが、だからと言って、事故率が余りにも高く、優秀な人材が次々に犠牲になってよいものだろうか。

困難な任務を担当する以上。専門的な組織作り、教育、訓練、など多くの知識が必須であるはず。県単位の航空知識が不十分なら、充分な実績がある海上保安庁特殊救難隊、航空自衛隊救難隊などの支援をもとめると共に危機管理の専門民間企業のイーグルスの支援を得ることで事故のない防災ヘリの運用を行うべきであろう。

今回の埼玉県のヘリはフランス製のドーファンⅡ型で充分な性能があり、運航を担当していたホンダ航空は歴史が古く経験豊かな航空企業であるのになぜ事故に至ったのか。原因はマネージメントのお粗末さが目に付く。

救難出動には最小クルーの搭乗に限定すべきである。その理由は余剰ペイロードを確保しておくことが、最後の危機管理といえるのです。

今回は余剰人員が搭乗したことで1000ポンド程度のペイロードを無駄にしているので、最後の危機脱出が叶わなかったとも考えられる。

 

 

 

小型機不明：北海道の山中で機体発見

 

小型機不明：北海道の山中で機体発見　２人の死亡確認

　北海道南部で中日本航空の２人乗り単発小型機（セスナＴＵ２０６Ｇ型）が消息を絶った事故で、航空自衛隊のヘリコプターが３０日午前、知内町付近の山中に、この小型機が墜落しているのを発見した。乗員とみられる２人を見つけ、ヘリで病院に搬送したが、ともに死亡が確認された。北海道警などは捜索隊を墜落現場に派遣し、確認を急ぐ。

　小型機は、２８日朝に新潟空港を出発し、札幌・丘珠空港に向かう途中に知内町付近で行方不明になった。中日本航空のパイロット、秦功さん（４６）と同社カメラマン、古田昭二さん（６０）の２人が北海道で航空測量写真を撮影するために乗っていた。【佐藤心哉、花井武人】

 

「ｃａｐ－ｋの解説」

この事故の推定原因は、ロストポジションによる事故。

有視界飛行方式による目視飛行を行っていたセスナ機は雲に入るのは出来ないので、雲底が下がるに従って高度を下げたと思われる。しかし、ついに雲中飛行となり、自分位置が判らなくなり、高度計は約1500feet示しているのでなんとか雲から出るのを期待していただろうが、前方に1500feet以上の山があるのを視認出来ず、燈明岳に突っ込んだものと思われる。

 

この種の事故を防止するには、航空法を厳格に守り、雲との間隔を保つことであり、それが出来ない様であれば引き返す勇気が必要。

不幸にして雲中飛行となった場合は、緊急処置として急上昇しながら、トランスポンダーを緊急コードにセットして、レーダーベクターを要請するべきであろう。

 

 

 

 

埼玉県防災ヘリ事故

2010年7月25日午前11時ごろ、埼玉県秩父市大滝の奥秩父山系ブドウ沢で、７人が搭乗した同県防災ヘリコプター「あらかわ１」が、滝つぼに転落した女性を救助中に墜落した。パイロットとレスキュー隊員、消防隊員の計５人が死亡し、残る２人は無事だった。女性も病院で死亡が確認された。

 

「ｃａｐ－ｋの解説」

航空機事故の原因はMan  machine  media　 management　missionの中に必ず存在します。今回の事故の報道には、事故の本質に迫る報道や対策がなされていない。

趣味の高齢者登山の事故に余りにも安易に防災ヘリの出動の要請や、出動命令は救急自動車の出動と同レベルの安易さが航空機の事故の重大さを軽視した事故の本質であろう。

パイロットとレスキュー隊員、消防隊員の計５人の死亡は余りにも犠牲が大きすぎる。

今回の事故の本質はmanagementとmissionであると言える。

防災ヘリの出動命令が適切であったと言えるだろうか。出動命令を受けた機長は、人命救助というmissionにこだわり、航空安全、搭乗者の安全確保というmissionを軽視しなかっただろうか。埼玉県の航空行政こそ事故原因の本質が隠されているといえる

 

＜インド＞旅客機が着陸に失敗し炎上　１６０人以上死亡か

5月22日11時41分配信 毎日新聞

　【ニューデリー栗田慎一】インド南部カルナタカ州のマンガロール空港で２２日午前６時５０分（日本時間同１０時２０分）ごろ、ドバイ発のエア・インディア８９２便（ボーイング７３７型機）が着陸に失敗。滑走路を飛び越えてがけ下に転落し、炎上した。地元テレビによると、乗員・乗客約１７０人のうち６人の生存が確認されたが、大半は死亡した恐れがある。

　州政府によると、事故当時、空港周辺には霧がかかり小雨が降る悪天候で、視界が悪かったという。地元テレビによると、着陸時に左翼エンジン付近から出火したとの目撃情報もある。

　在インド日本大使館によると、日本人乗客はいないという。

 

「cap-kの解説」

悪天候における着陸時事故である。着陸可能かどうかは、航空機の装備、空港施設の規格、気象状況、機長の資格の程度など総合的な条件により決定される。

着陸可能な気象状況の下限の雲底と視程をマージナルウエザーと言う。

この状況では正確な飛行技術と決断力が求められる。着陸時の接地位置が延びると滑走路内では停止できないので今回のような事故が起こる可能性がある。

 

リビア：トリポリ空港で墜落、９６遺体収容　男児１人救出

 

　【カイロ和田浩明】リビアのトリポリ国際空港で１２日朝、南アフリカ・ヨハネスブルク発で着陸中のアフリキーヤ航空のエアバスＡ３００－２００（乗客乗員１０４人）が墜落した。リビア当局は現場から９６人の遺体を回収、同航空によると、オランダ国籍の８歳の男の子１人が救出されたという。残りの搭乗者の生存は絶望視されている。

　リビアの日本大使館によると、犠牲者に日本人が含まれているとの情報は入っていない。墜落原因は不明だが、リビア当局は「テロではない」としている。

　空港関係者は「事故当時、空港周辺に霧が出ていたとの情報がある」と述べた。

　アフリキーヤ航空は０１年４月にリビア政府が設立。

　リビア国営テレビは広範囲に飛び散った事故機の破片や、「フライトレコーダー」と書かれた部品、救助活動の模様を放映した。

 

[CAP-Kの解説]

　着陸時の事故とのニュースだが、映像によると地上に激突したものと思われる。情報が少ないので墜落の原因を推定することはできないが、着陸操作のミスではなく空中でコントロールを失った可能性がある。天候は良好であったという情報と霧が出ていたとの情報もあり今のところ原因は不明。

 

＜日航機＞大阪空港着陸時、尾部が滑走路に接触　けが人なし

 

5月9日21時52分配信 毎日新聞

　９日午後７時１０分ごろ、新千歳発大阪（伊丹）行き日本航空（ＪＡＬ）２０１６便（ボーイング７７７－３００型機、乗員乗客計３７１人）が大阪空港に着陸する際、機体の尾部が滑走路に接触した。同機はいったん着陸をやめて離陸、滑走路の点検が終わった約４５分後に着陸した。乗員乗客にけが人はいなかった。

　日航によると、機長は「後輪が着地した時、機体の体勢が悪かったため、再び離陸しようとして、こすったようだ」と説明している。国土交通省大阪空港事務所によると、午後７時ごろの風速は毎秒２メートルだった。

　同事務所などによると、滑走路上に火花が散るのを、事務所職員が発見。着陸後の点検で、機体後方下部に取り付けられた「テールスキッド」と呼ばれる部品に擦り傷があり、滑走路には幅約１５センチ、長さ約２０メートルにわたって傷が見つかった。テールスキッドは機体本体が滑走路に接触するのを防ぐためのもの。国交省は「重大な損傷ではなく、事故にはあたらない」としている。

　滑走路が一時閉鎖されたため、大阪空港に着陸予定だった羽田発ＪＡＬ１３３便と秋田発ＪＡＬ２１７８便が急きょ、着陸先を関西国際空港に変更した。

　大阪空港では０９年４月、ＪＡＬ系のジャルエクスプレス（ＪＥＸ）機が着陸時、左主翼の先端が滑走路に接触する事故があり、日航は「気流の乱れで機体が傾いた」との調査結果を明らかにしている。

 

［ＣＡＰ－Ｋの解説］

着陸時の異常運航。

「テールスキッド」が接地した最初の原因は着陸の最終段階で失速気味で落着となりハードランデングで主脚のストラットの反発力でバウンドしたのでパイロットは着陸復航を決断したものと思われる。着陸復航の操作はエンジン出力を上げながら機首を上げるのだが、その操作が急激すぎると「テールスキッド」が接地することがある。

「テールスキッド」とはショックアブソーバ（緩衝装置）の一種で機体に損傷を与えない装置であるので、テールスッキドが接地したことでは事故とは言わない。

この時は夜間であるので、管制官が火花を視認したので、滑走路の点検を実施して

滑走路の損傷を確認する間（４５分間）着陸を見合わせたもの思われる。

なお、記事にある後輪との記述は誤り、現在の旅客機Ｂ７７７はノーズギア（前輪）とメインギア（主脚）であり後輪は無い。昔の旅客機ＤＣ３型はメインギア（主脚）と後輪であった。

 

 

 

成田「無許可着陸」だれが悪い　中国側「管制塔のミス」と反論

4月28日16時2分配信 J-CASTニュース

　中国の航空機が、管制塔の許可を受けないまま滑走路に着陸するという異例の事態が発生した。たまたま周辺に飛行機がいなかったことから大事には至らなかったが、国交省は「国内の航空会社ならば、着陸をやり直すでしょう」とあきれ気味だ。

　ところが、中国側は「周波数を指示通り変更したが、管制塔側が呼びかけに応じなかった」などと反論。両者の言い分は平行線だ。
■「何度も呼びかけたが、管制塔は応答しなかった」
　国土交通省の発表によると、乗員・乗客155人を乗せた大連発成田行きの中国国際航空951便(CA951便、ボーイング737-800型機）が2010年4月25日正午過ぎ、管制官の着陸許可を受けずに成田空港の滑走路に着陸した。具体的には、周辺空域を管理する「東京ターミナル管制所」（TOKYO APPROACH）が12時8分、CA951便に対して、周波数を切り換えた上で、離着陸の管理をする「成田飛行場管制所」の「NARITA TOWER」と呼ばれるセクションと交信するように指示。CA951便も、指示内容を復唱した。
　ところが、この直後からCA951便との通信が途絶え、3分後の12時11分、管制官の許可がないままB（16L）滑走路に着陸した。この3分間に飛行した距離は、約12キロだ。直後に、NARITA TOWERとの通信が回復し、指示を受けて到着スポットに向かった。
　なお、国交省では、「CA951便の通信不可の間において、前後を飛行している航空機とは十分な間隔があり、運航に支障は及んでいない」と、実質的な被害はなかったとの立場だ。
　ところが、中国国際航空側にも、言い分があるようなのだ。複数の中国メディアが4月27日に伝えたところによると、同社の担当者は、
　　「CA951便は、成田空港に着陸する前は、東京進入管制の指示に従って飛行を続けていた。1800フィートまで高度を下げた時、東京進入管制はCA951便に対して、16L（B）滑走路にアプローチするように指示し、CA951便は周波数を変更した。CA951便は、通常の周波数と緊急用の周波数を使って何度も呼びかけたが、管制塔は応答しなかった」
と主張。国交省は「CA951便が通信設定をしなかった（=周波数を切り換えなかった）」とする一方、中国側は「管制塔が応答しなかった」と、真っ向から言い分が対立した形だ。
■国交省は「中国側が設定を間違えた」
　さらに中国側は、「この時の天候は良好で、飛行高度も低く、飛行状態も安定しており、滑走路上には障害物がなく、他の飛行機もいないことを目視確認し、安全を確保した上で、マニュアル通りに安全に着陸した」
などと、許可無しでの着陸を正当化するともとれる主張をしたという。
　一方の国交省航空局管制保安部管制課でも、同様の主張を中国国際航空から聞いているとしながらも、
　　「CA951便がどの周波数を使ったかは分かりませんが、管制塔側では、あらかじめ決められた、いくつかの周波数しか受信していません。結果として（地上と飛行機との）会話ができていない訳です。中国側は『緊急用周波数も使った』と言っているようですが、決められている周波数以外で呼びかけられても、管制塔側は分かりません」と、やはり「中国側が設定を間違えた」との立場だ。さらに、　「国内の航空会社であれば、着陸をやり直すケース。中国国際航空側には、（問題の着陸の）当日に注意してあります。原因はヒューマンエラー、つまり『セットのし間違え』だと思うので、『間違わないようにして下さい』としか言いようがありません」と、「これ以上、手の打ちようがない」という様子。特に再調査を行う予定もないという。

「ＣＡＰ－Ｋの解説」

管制官の許可なく着陸したと厳密に解釈すると「管制指示違反」に当たるが、不慣れな副操縦士が成田管制塔の周波数を間違えて交信したものと思われる。この時機、コクピット内は最終進入のためのチェックリストの読み上げで余裕がなく管制周波数の再確認をしないまま何度か交信を試みたがそのまま着陸操作に入り着陸し、着陸後に余裕ができてから周波数を再セットして交信が回復したものと思われる。交信不能時の手順は定められているので、着陸を断念して再上昇し、交信不能時の手順に従って通信を回復するか、滑走路が視認できて安全だと判断して着陸を続行するかは機長の咄嗟の判断が求められるケースである。通信不能のまま上昇すれば他機とのセパレーションを確保できず危険な状況になる可能性があるので当該機の機長の判断が不適とは言い切れない。

その辺の事情も勘案して当局は注意するに止めたものでしょう。

 

2010.4.16 08:59 

　【ロンドン＝木村正人】アイスランド南部で１４日、火山が噴火し、１６日未明までに火山灰が欧州北部全域の上空を覆った。旅客機のエンジンが火山灰を吸い込めば墜落の恐れがあるため、英国など少なくとも９カ国で空港閉鎖や航空便の欠航が相次ぎ、欧州の空は大混乱した。

　噴火したのは首都レイキャビクから東へ約１２５キロのエイヤフィヤトラヨークトル氷河の火山で、周辺の住民約８００人が避難した。同氷河では先月２０日にも火山噴火が起きている。

　英ＢＢＣ放送によると、火山灰は風に乗って南東方向に広がっており、１５日夕までに英国やスカンディナビア半島に達し、１６日未明には欧州北部の上空を覆った。過去に火山灰の雲の中を通過した旅客機のジェットエンジンが火山ガラスや結晶粒、岩石の粉を吸い込んで停止するトラブルが再三、報告されている。

　このため、英航空当局は１５日、ロンドンのヒースロー国際空港など国内全空港での離着陸を停止。空港の全面閉鎖は１６日午後１時（日本時間同日午後９時）まで続く見通しだ。２００１年の米中枢同時テロでも英国の空港は閉鎖されておらず、全面閉鎖は前代未聞の措置という。

　英国のほか、ノルウェー、スウェーデン、フィンランド、デンマーク、アイルランド、ベルギー、オランダ、フランスでも空港が閉鎖されたり、旅客機の運航が停止されるなどして最大５千便が欠航となり、約６０万人に影響が出た。

　噴火は大規模で今後、半年以上にわたり、欧州北部の空の交通網に支障が出る恐れがあるという。

 

「CAP-Kの解説」

　なぜ、前代未聞の大幅運休や欠航が続くのか？

航空機は予想される機材の故障を想定して、性能や規定が整っている。航空機のエンジンは搭載しているエンジンの二分の一が完全に機能を失っても安全に航行できるようにその性能が保障されている。

しかし、１９８２年６月にブリティッシュ・エアウェイズ（ＢＡ）のＢ７４７の４基のエンジンが高高度を飛行中、同時に停止する事故に遭遇した。

想定外の事態に同機は全ての推力を無くして、高度を失って降下していった。乗員は必死にエンジンの空中始動を試みたがなかなか成功しなかった。幸運にも高度が１０００ｍ以下の空気密度が高くなってから一基のエンジンの再始動に成功した。残りのエンジンも次々に再始動出来て、無事着陸に成功した。

航空関係者はこの事態に衝撃をうけ、綿密な事故調査が行われた。

その結果、同機はインドネシア上空約１１０００ｍの高度で火山の噴煙に突入、したことが判明した。エンジンを分解調査したところ、全てのエンジンのタービンブレードにガラス状の付着物があることが発見された。そのことから火山灰をエンジンに吸い込み、燃焼室（およそ９００度）の熱で火山灰が溶解されタービンブレードで冷却され結晶を作ったと結論つけられた。

この事故で火山灰の危険性が広く周知され各航空会社は火山の噴煙には大きな警戒感を持っている。高高度の噴煙は肉眼や気象レーダーでは判別ができないことがあり、噴煙の微粒子を回避することはできないので慎重になり、運休、欠航が続くであろう。

 

4月11日0時30分配信 時事通信

　【モスクワ時事】ロシア空軍当局者は10日、ポーランドのカチンスキ大統領が搭乗していた政府専用機が、空港から1．5キロ地点で急激に高度を下げたため、空港管制官が水平飛行に戻すよう数回にわたって指示したが、同機乗員が従わず、墜落したと述べた。インタファクス通信が伝えた。
　同機が着陸しようとしたのはスモレンスクの軍用空港。空軍当局者によると、管制官は他の空港に行くよう勧告したが、乗員側は着陸を決定した。国際慣行では着陸するかどうかは乗員側に最終的な決定権があるという。　

「cap-kの解説」

航空事故の原因は5のＭに集約できる。

マン、マシン、メディア、マネージメント、ミッションの５Ｍである。

事故の主因が機械的な故障でなければ、人的要素のマン、気象状況、乗員の管理体制に問題がある。今回の事故はミッション（使命感）にとりつかれた乗員の心理状態が主因と推定する。

当時の軍用空港は濃霧のため着陸が困難であったのでＧＣＡ（グランドコントロールアプローチ）という地上のレーダー誘導による進入を試みたと思われるが、乗員はＶＩＰである大統領の日程スケジュールを守ろうと使命感にとりつかれ、早く地上目標を視認して目視による着陸を強行しようと焦って高度を下げたが濃霧のため飛行視程が悪く樹木を視認できず地上に接触して事故になった可能性が大きい。

乗員にとって重要な能力は飛行技術だけでなく「引き返す勇気」を具備しているかどうかにある。

 

 

スカイマークに改善勧告　国交省、トラブル続発で

日本経済新聞2010/4/6 10:23

　国交省は３月15日から特別安全監査を実施して運航、整備を含む安全管理体制の全般をチェック。客室乗務員が英語力不足で外国人操縦士と意思疎通できなかったり、操縦室内で義務付けられた酸素マスクの着用が徹底されていなかったりしたことが判明した。

　少なくとも高度約7600メートル以上を飛行中、２人のパイロットのうち１人がトイレで席を立つ際に、急減圧に備えてもう１人が酸素マスクを装着しなければならないが、その手順が守られていなかったという。

　整備体制でも、乱気流に遭遇した後の機体点検が適切に行われていなかったことが新たに発覚。離陸前に機内の安全設備を説明する客室乗務員の人数を３人から２人に減らした際、一部の座席から説明が見えなくなる問題を放置していたことも判明した。

　スカイマークへの改善勧告は2006年に次いで２度目。今回の勧告は安全管理、運航、整備など事業全般について問題点を指摘し、同社に１週間以内に再発防止策を盛り込んだ改善計画の提出を求めた。

　改善計画に不備があったり、改善がみられなかったりした場合、安全管理の責任を負う「安全統括管理者」の解任を命ずることを警告している。

　前原誠司国交相は６日午前の記者会見で「３週間の監査で様々な問題が見つかった。勧告を真摯（しんし）に受け止め、徹底的に問題点を洗い直して改善してほしい」と話した。

　スカイマークを巡っては今年３月、体調不良の客室乗務員を交代させようとした機長判断を覆し、同社の西久保慎一社長らが乗務を指示したとして同省が厳重注意。

　ほかにも副操縦士が巡航中の操縦室内で写真撮影をしていたり、管制官の指示より約1800メートル高い高度で飛行したりといった安全上のトラブルが発覚していた。

　同日午前、国交省を訪れ勧告書を受け取った西久保社長は「内容を把握した上で業務を改善したい」と話した。同省担当者は「改善が認められない場合は航空法に基づき、井手隆司会長を安全統括管理者から解任することもある」としている。

 

「cap-kの解説」

この航空会社は後発企業で従来の航空会社とは異なる経営感覚で運営されているように見受けられる。

航空法第73条により、航空機内の安全秩序の維持に関しては機長が最高責任者であり、指揮命令権などが付与されている。たとえ会社社長、会長と言えども機長判断をオーバーライドすることは極めて問題がある。

大きな権限と責任を負わされている機長は定期的にあるいは臨時に航空局の係官から、その能力、技量を審査を受け合格しなければ乗務できない決まりである。定期航空会社では機長の中なら航空局の認定を受けて査察操縦士が居て航空局の係官と同じ業務を行うが。その場合完全に独立した権限を行使することになっている。

会社の経営トップが航空法を理解せず一般の会社のトップと同じ感覚なら「安全統括管理者」の解任は当然だろう。